李健(转自李健博客)

2010年美国德州理工大学（TTU）实验室曾发生一起爆炸事故，操作的研究生为此失去了左手的三根手指。事故后，为给全美化学实验室引以为戒，由美国化学品安全调查委员会（CSB）对此事故进行了为期一年多的详尽调查和深入分析。从爆炸品镍肼高氯酸盐的物理危险到操作程序，从未遂事故的追踪记录到实验室的安全管理制度，从遵守OSHA法规标准到大学的组织结构等。这样做，旨在通过调查分析德州理工的该起事故，借鉴给所有美国化学实验室的安全管理。

仅从实验室安全管理角度，CSB指出有三方面不足，分别是一、只管理了员工健康危害，对化学品的物理危险管理不足；二、没有对之前发生的未遂事件进行很好的教训总结；三、组织缺乏安全责任和有效监管。

TTU实验室爆炸现场（CSB-TTU Laboratory Explosion)

事故致因模型（Reason)，多种因素共同失效导致TTU实验室事故发生。(CSB-TTU Laboratory Explosion)

TTU实验室安全管理缺陷分析（CSB-TTU Laboratory Explosion)

对化学品物理危险性管理不足，表现在实验室制定的CHP（Chemical Hygiene Plan），对物理危险没有进行测定和风险评估，缺乏操作标准和书面授权程序，个体防护用品只关注健康危害而没有防范易燃爆炸风险。其次实验室并未对所有的未遂事件进行跟踪分析、记录，并据此改善安全制度。在组织管理层面上，CSB建议EH&S（职业安全健康和环境）相关管理人员的直接上司应为主管科研的副校长，而不是先前的行政管理副校长，否则将阻碍科研安全工作的开展。学校应充分重视EH&S管理人员的安全建议并付与行动，而不仅是实验室一个领导的个人决策。

可以说，CSB调查报告关注的是德州理工实验室爆炸事故暴露的管理系统缺陷，而不是单一的操作原因或化学品的危险性。为此CSB呼吁美国大学有关实验室内的安全操作仍需要大量规范，应当制定更好的文档编制和交流措施，并且在相关机构的指导下对化学实验室的全面风险进行评估。

CSB调查报告还引用了美国化学协会（ACS）化学卫生与安全分会主席Kenneth Fivizzani的观点～“对于任何实验室而言，PI（Principal Investigator）对实验室安全问题的态度是最为重要的。”《自然》杂志对此赞同，“研究项目的领导者必须为科学家工作时的安全问题负责，而且必须和安全检查员进行合作，而不是敷衍他们。某些学校和科研工作者认为没必要从类似的事故中吸取教训，而抱着这种态度将会令其自身和他人都陷入危险当中。”

今年我国大学化学实验室已发生了多起安全事故，而且都发生在管理相对严格的名校。4月5日中国矿业大学化工学院实验室因瓦斯爆炸导致1名研究生死亡、4人受伤。9月22日北大化学楼实验室因操作不当，引燃泄漏氢气导致火灾。12月18日清华化学系何添楼实验室发生爆炸，导致一博士后身亡。

这些事故的发生，我国是否有如美国CSB那样的部门或组织对此全面挖掘和分析事故原因，而不仅是管理不善、违规操作这样的单一和表层分析。借鉴美国CSB的理念和做法，无疑会给我国实验室安全管理和事故防范带来广泛和深入的参考价值。